Ιδιώτης ρευματολόγος, Πάτρα.
Τόμος 27, Τεύχος 3, Σεπτέμβριος 2016
Κάνετε Είσοδο στο λογαριασμό σας για να κατεβάσετε το πλήρες Τεύχος σε μορφή PDF.
Παρουσίαση περίπτωσης
Γυναίκα ασθενής 84 ετών προσήλθε αναφέροντας πόνο και διάχυτη διόγκωση των καρπών και χειρών άμφω από μηνός, με πρωινή επιδείνωση και δυσκαμψία περίπου μιας ώρας. Δεν ανέφερε πυρετό, εξάνθημα ή άλλα συστηματικά συμπτώματα.
Το 2004 είχε διαγνωσθεί με ρευματική πολυμυαλγία, και είχε λάβει κορτικοειδή για ένα περίπου χρόνο, με πλήρη ίαση. Το ατομικό της ιστορικό επίσης περιλάμβανε υπέρταση, υπερλιπιδαιμία και οστεοπόρωση, ενώ το οικογενειακό ιστορικό της ήταν θετικό μόνο για στεφανιαία νόσο.
Κλινικά, υπήρχε διάχυτη διόγκωση των χεριών και υμενίτιδα των καρπών και μετακαρκαπιοφαλαγγικών αρθρώσεων άμφω (περισσότερο δεξιά), με εντύπωμα στην πίεση (Εικόνα 1). Το υπερηχογράφημα ανέδειξε διάχυτο υποδόριο οίδημα των χεριών και τενοντοϋμενίτιδα των εκτεινόντων τενόντων (Εικόνα 2).
![](thumbnails/news/150x150/img49_113.png?1665405403)
Εικόνα 1: Σύνδρομο RS3PE. Διάχυτη διόγκωση των χεριών με οίδημα που αφήνει εντύπωμα, και υμενίτιδα των μετακαρπιοφαλαγγικών αρθρώσεων του δεξιού χεριού.
![](thumbnails/news/150x150/img49_114.png?1857906448)
Εικόνα 2: Σύνδρομο RS3PE. Υπερηχογράφημα του δεξιού καρπού, ραχιαία επιφάνεια. Διάχυτο υποδόριο οίδημα (*). Ο εκτείνοντας τένοντας είναι διογκωμένος (βέλος), με θετικό σήμα power Doppler, σημεία ενδεικτικά τενοντοϋμενίτιδας.
Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλάμβαναν μια ήπια νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία με Hb στα 10.2 mg/dl, φυσιολογικό αριθμό και τύπο λευκών, αυξημένη ΤΚΕ στα 67 mm/1h και CRP στα 1.69 mg/dl (ΦΤ< 0.8 mg/dl). Τα RF, anti-CCP2 και αντιπυρηνικά αντισώματα ήταν αρνητικά, ενώ οι υπόλοιπες εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων βιοχημικών, ηλεκτροφόρησης λευκωμάτων, ακτινογραφίας θώρακα και υπερήχων κοιλίας ήταν φυσιολογικές ή αρνητικές.
Τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου RS3PE και ξεκίνησε αγωγή με πρεδνιζολόνη, αρχικά 10 mg το πρωί και 5 mg το βράδυ, με παράλληλη γαστροπροστασία και συνέχιση της αντιοστεοπορωτικής αγωγής που ήδη ελάμβανε. Τα συμπτώματά της υποχώρησαν εντελώς εντός εβδομάδος, η δόση των στεροειδών άρχισε μετά από 20 μέρες να μειώνεται σταδιακά και διεκόπη εντελώς μετά από 3 περίπου μήνες.
Συζήτηση
Το σύνδρομο RS3PE περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους McCarthyet al. το 1985,1 οι οποίοι μάλιστα το περιέγραψαν ως «χέρι με γάντι του μπόξ» (“boxing glove hand”) λόγω της χαρακτηριστικής κλινικής εμφάνισης. Είναι μια σπάνια νόσος. Οι Karmacharya et al., σε μια πολύ πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση όλων των δημοσιευθέντων σχετικών άρθρων ως σήμερα, συγκέντρωσαν συνολικά 331 περιστατικά από 121 άρθρα.2 Η ακριβής επίπτωση και συχνότητα δεν είναι γνωστή, φαίνεται πάντως ότι προσβάλλει κυρίως άνδρες, σε αναλογία 2:1.3
Με βάση την ανασκόπησή τους, οι Karmacharya et al. αναθεώρησαν τα αρχικά διαγνωστικά κριτήρια που είχαν περιγραφεί από τους Olive et al. το 19974 και πρότειναν τα ακόλουθα κριτήρια: ξαφνική εισβολή της νόσου, εκσεσημασμένο οίδημα με εντύπωμα στα χέρια (κυρίως) ή/και στα πόδια, ηλικία έναρξης >60 έτη, επιτυχή και ταχεία ανταπόκριση σε ημερήσια δόση 10-20 mg πρεδνιζολόνης ή ισοδυνάμου, οροαρνητικότητα για RF και ACPA, και απουσία διαβρώσεων στην απλή ακτινογραφία. Τυπικά, όπως άλλωστε περιγράφεται και από την ονομασία της, η νόσος παρουσιάζεται με συμμετρική αμφοτερόπλευρη προσβολή, αλλά έχουν περιγραφεί και πολύ σπάνιες περιπτώσεις με ετερόπλευρη εμφάνιση.5 Η υπερηχογραφική ανάδειξη τενοντοϋμενίτιδας των εκτεινόντων τενόντων στην περιοχή του καρπού και του μετακαρπίου μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου, αλλά αυτό μένει να αποδειχθεί και σε μελλοντικά περιστατικά.2
Έχει αναφερθεί ότι το σύνδρομο σχετίζεται με τα HLA-B71 and A26. Ο παράγοντας VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) έχει επίσης ενοχοποιηθεί στην παθογένεση, ως υπεύθυνος τόσο για την νεο-αγγείωση (χαρακτηριστικό της υμενίτιδας) αλλά και την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα (που οδηγεί στη δημιουργία του υποδόριου οιδήματος).7
Οι εργαστηριακές εξετάσεις αναδεικνύουν ευρήματα χρόνιας αναιμίας και αυξημένους δείκτες φλεγμονής, ενώ υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα σχετικά με τα ευρήματα από το αρθρικό υγρό (αριθμός κυττάρων 3 με πολυμορφοπυρηνικό κυρίως τύπο)8, και λίγες αναφορές για βιοψίες αρθρικόυ υμένα με ευρήματα μη ειδικής υμενίτιδας.9
Το διαχρονικό ερώτημα αν το σύνδρομο RS3PE syndrome είναι μια ξεχωριστή κλινική οντότητα, μια μορφή κάποιας άλλης ρευματολογικής νόσου ή μια παρανεοπλασμαική εκδήλωση, παραμένει αναπάντητο. Οι αρχικές αναφορές θεωρούσαν ότι το σύνδρομο RS3PE πιθανόν αντιπροσωπεύει μορφές όψιμης έναρξης νοσημάτων όπως ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ρευματικής πολυμυαλγίας (ΡΠ), σπονδυλαρθροπαθειών, Sjögren’s, ακόμα και σαρκοείδωσης.2,10 Όμως, οι Karmacharya et al., στην ανασκόπηση και μετα-ανάλυσή τους, ανέφεραν ότι μόνο σε 4.23% όλων των δημοσιευμένων περιστατικών επιβεβαιώθηκε η συνύπαρξη άλλης συγκεκριμένης ρευματολογικής νόσου.2
Σχετικά με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα όψιμης έναρξης, το σύνδρομο RS3PE είναι οροαρνητικό για RF και ACPA, δεν έχει ακτινολογικές διαβρώσεις και υποδόρια οζία, δεν συσχετίζεται με το HLA-DRB1· η απεικόνιση δείχνει μη-υμενική παθολογία, και ανταποκρίνεται πολύ καλά σε χαμηλή-μέτρια δόση στεροειδών, στοιχεία που δείχνουν ότι πιθανότατα πρόκειται για δυο διαφορετικές κλινικές οντότητες.2
Το κύριο ζήτημα είναι αν το σύνδρομο RS3PE είναι μια μορφή ΡΠ. Οι δύο ασθένειες μοιράζονται κοινά χαρακτηριστικά, όπως η οξεία εισβολή σε ηλικιωμένα άτομα, μη-υμενική παθολογία και άμεση ανταπόκριση στα στεροειδή. Όμως, το RS3PE είναι πιο συχνό σε άνδρες, και προσβάλλει κυρίως τα άκρα, ενώ η ΡΠ προσβάλλει κυρίως γυναίκες και εγγύς αρθρώσεις (ώμους, ισχία). Επιπλέον, η ΡΠ απαιτεί πολύ πιο μακρόχρονη θεραπεία και υπάρχουν συχνές εξάρσεις και υποτροπές όταν επιχειρείται η ελάττωση της δόσης των στεροειδών.11 Ακόμα, η υπερηχογραφία στην ΡΠ πολύ συχνά αναδεικνύει παθολογικά ευρήματα από τους ώμους και ισχία, όπως πχ. υποδελτοειδή θυλακίτιδα και/ή τενοντοϋμενίτιδα του δικεφαλικού τένοντα και/ή υμενίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, υμενίτιδα του ισχίου και/ή θυλακίτιδα του τροχαντήρα, και μάλιστα τα ευρήματα αυτά έχουν συμπεριληφθεί στα κριτήρια ταξινόμησης της ΡΠ που από κοινού εκπόνησαν το 2012 η EULAR και το ACR.12 Aντίθετα, στο σύνδρομο RS3PE η υπερηχογραφία έχει δείξει μόνο τενοντοϋμενίτιδα των εκτεινόντων (κυρίως) και των καμπτήρων τενόντων των χειρών.13 Η διαφοροδιάγνωση μεταξύ των δύο νοσημάτων μπορεί να έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς πρόκειται συνήθως για ηλικιωμένους ασθενείς με πολλαπλά ιατρικά προβλήματα, και η παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών (όπως στην ΡΠ) μπορεί να αυξήσει την συν-νοσηρότητα.3
Παρά τις σημαντικές αυτές διαφορές, η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου RS3PE παραμένει ευρεία και περιλαμβάνει την ΡΠ, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τη σπονδυλοαρθροπάθεια οψίμου ενάρξεως, τις κρυσταλλογενείς αρθρίτδες, την αμυλοειδική αρθροπάθεια, τη θυρεοειδική αρθροπάθεια, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα, το πρώιμο σκληρόδερμα και τη μικτή νόσο του συνδετικού ιστού.2,3 Όταν το σύνδρομο RS3PE εμφανίζεται με οίδημα των κάτω άκρων, πρέπει να αποκλειστούν και άλλες αιτίες όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το νεφρωσικό σύνδρομο και ο υποθυρεοειδισμός.3
Εξέχουσας σημασίας είναι επίσης και η πιθανή συσχέτιση του συνδρόμου RS3PE με κάποια πιθανή υποκείμενη κακοήθεια, σαν παρανεοπλασματική εκδήλωση. Διάφοροι τύποι κακοήθειας έχουν αναφερθεί σε σχέση με το σύνδρομο RS3PE.14,15 Στην ανασκόπηση των Karmacharya et al., συνυπάρχουσα κακοήθεια είχε τεκμηριωθεί στο 16,01% των περιπτώσεων, οι περισσότερες των οποίων αφορούσαν συμπαγή όργανα (11,18%) του γαστρεντερικού και ουροποιογεννητικού συστήματος,2 ενώ στη RA και άλλες ρευματολογικές νόσους υπάρχει ως γνωστό μεγαλύτερη συχνότητα αιματολογικών και πνευμονικών κακοηθειών.16 Σε άλλη πρόσφατη ανασκόπηση από τους Manger και Schett, κακοήθεια αναφέρθηκε σε 22 από 89 ασθενείς με RS3PE.7 Η ανάγκη και η έκταση επιθετικής και λεπτομερούς διερεύνησης για πιθανή υποκείμενη κακοήθεια σε ασθενείς με RS3PE παραμένει πεδίο αμφισβήτησης και απαιτεί περαιτέρω έρευνα, αλλά ο κλινικός γιατρός πρέπει πάντα να σκέφτεται και αυτή την περίπτωση. Η πτωχή απόκριση στα κορτικοστεροειδή και η ύπαρξη σημαντικών συστηματικών συμπτωμάτων (όπως απώλεια βάρους, πυρετός, ανορεξίας, κ.λπ.) είναι σημάδια κινδύνου που ενισχύουν μια τέτοια πιθανότητα.2,3
Τυπικά, οι ασθενείς με RS3PE ανταποκρίνονται σε μέτρια δόση στεροειδών, συνήθως μέσα σε 1-2 βδομάδες.18,19 Όπως αναφέρθηκε ήδη, η πτωχή ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι σημάδι κινδύνου για υποκείμενη κακοήθεια. Σε ασθενείς με σημαντική συν-νοσηρότητα, DMARDs όπως η υδροξυχλωροκίνη ή η μεθοτρεξάτη έχουν χρησιμοποιηθεί σαν παράγοντες μείωσης των στεροειδών (steroid-sparing).20 Η χρήση βιολογικών παραγόντων όπως η τοσιλιζουμάμπη21,22 ή η ετανερσέπτη23 έχει επίσης αναφερθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Η πρόγνωση της νόσου είναι εξαιρετική και οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε θέση να διακόψουν εντελώς τα κορτικοστεροειδή μέσα σε 2-3 μήνες, με ελάχιστα ποσοστά υποτροπών.2 Μια μελέτη παρακολούθησης ασθενών με RSePE για 6 χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας, έδειξε ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών παρέμεναν ασυμπτωματικοί, και χωρίς αγωγή.24
Συμπερασματικά, η ασθενής που περιγράψαμε εμφανίστηκε με όλα τα κλινικά, εργαστηριακά και υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου RS3PE. Μια αδρή διερεύνηση για υποκείμενη κακοήθεια ήταν αρνητική, και ανταποκρίθηκε πολύ γρήγορα σε μέτρια δόση στεροειδών.
Το σύνδρομο RS3PE είναι μια σπάνια νόσος που απαιτεί γνώση και υψηλό δείκτη υποψίας από τον θεράποντα κλινικό, καθώς η πιθανή συσχέτιση με άλλες ρευματολογικές νόσους και κακοήθη νοσήματα δεν είναι εντελώς ξεκάθαρη.
ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ
Ο συγγραφέας δεν αναφέρει σύγκρουση συμφερόντων για τη συγκεκριμένη δημοσίευση.- McCarthy D J, O’Duffy D J, Pearson L, et al. Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting oedema. RS3PE Syndrome. JAMA 1985;254:2763-7.
- Karmacharya P, Donato A A, Aryal M R, Ghimire S, Pathak P, Shah K, et al. RS3PE revisited. A systematic review and meta-analysis of 331 cases. Clin Exp Rheum 2016;34:404-15.
- Salam A, Rafik H, Sheeran T: Acute onset polyarthritis in older people. Is it RS3PE syndrome? Cases Journal 2008;1:132
- Olive A, del Bianco J, Pons M, Vaquero M, Tena X. The clinical spectrum of remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema. The Catalan Group for the Study of RS3PE. J Rheumatology 1997;24:333-6.
- Dudler J, Gerster J C, So A. Polyarthritis and pitting oedema. Ann Rheum Dis 1999;58:142-7.
- Shaeverbeke T, Vernhes J P, Bannwarth B, Dehais J. Is remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema (RS3PE syndrome) associated with HLA-A2? Br J Rheumatology 1995;34:889-890.
- Arima K, Origuchi T, Tamai M, Iwanaga N, Izumi Y, Huang M, et al. RS3PE syndrome presenting as vascular endothelial growth factor associated disorder. Ann Rheum Dis 2005;64:1653-5.
- Roblot P, Zaim A, Azais I, et al. RS3PE: A clinical diagnosis, a prognosis more simple than its name. Rev Med Interne 1998;19:542-7.
- Russell E B, Hunter J B, L Pearson, et al. Remitting, seronegative, symmetrical synovitis with pitting oedema- 13 additional cases. J Rheumatol 1990;17:633-9.
- Healey L A. RS3PE syndrome. J Rheumatol 1990;17:414.
- Kimura M, Tokuda Y, Oshiawa H, et al. Clinical characteristics of patients with remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema compared to patients with pure polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2012;39:148-53.
- Dasgupta B, Cimmino M A, Cremers H M, Schmidt W A, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012 provision classification criteria for polymyalgia rheumatica: A European League Against Rheumatology/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012 Apr;64:943-54.
- Agarwal V, Dabra A K, Kaur R, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema (RS3PE) syndrome: Ultrasonography as a diagnostic tool. Clin Rheumatol 2005;24:476-9.
- Cantini F, Salvarani C, Olivieri I. Paraneoplastic remitting seronegative symmetrical synovitis. Clin Exp Rheumatol 1999;17:741-4.
- Sayarlioglu M. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema (RS3PE) syndrome and malignancy. Eur J Ger Med 2004;1:3-5.
- Smitten A L, Simon T A, Hochberg M C, et al. A meta-analysis of the incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis. Arthr Res Ther 2008;10:R45.
- Manger B, Schett G. Araneoplastic syndromes in Rheumatology. Nature Rev Rheumatology 2014;10:662-70.
- Shaeverbeke T, Fatout E, Marce S, Vernhes J P, Halle O, Antoine J F, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema: disease or syndrome? Ann Rheum Dis 1995;54:681-4.
- Paira S, Graf C, Roverano S, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema: A study of 12 cases. Clin Rheumatol 2002;21:146-9.
- Calis M, Cuce I, Akgul O, Cuce E G, Candan V. The treatment approach for the remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema (RS3PE) syndrome. Doi:100136/annrheumdis-2015-eular.3312.
- Izumi K, Kuda H, Ushikubo M, Kuwana M, Takeuchi T, Oshima H. Tocilizumab is effective against polymyalgia rheumatica. Experience in 13 intractable cases. RMD Open 2015;1:e000162.
- Furst D, Fleishman R, Kalden J, Kavanaugh A, Sieper J, Mease P, et al. Documentation of off-label use of biologics in Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:ii35-ii51.
- Mehta P, Chong S, Carulli M, Haskaard D. Steroid-resistant remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema associated with gout treated with etanercept (letter). Rheumatology 2014;53:1908-10.
- Guma M, Casado E, Tena X. RS3PE: Six years later. Ann Rheum Dis 1999;58:722-3.
![](images/delimiter.png)